I medici di medicina generale occupano una posizione diagnostica chiave perché guidano la gestione precoce del dolore e hanno un ruolo cardine nella selezione dei pazienti (triaging) per specifici approcci terapeutici. La terapia farmacologica è selezionata in base al tipo di dolore: determinare se esso sia nocicettivo (determinato dall’attivazione dei ricettori del dolore) o neuropatico (sensazione dolorosa cronica) è il prerequisito per adottare l’approccio corretto.
Valutazione del dolore
Per la definizione del piano terapeutico appropriato deve essere tenuta in considerazione l’eziopatogenesi (cause della malattia e relativo meccanismo d’azione) del dolore cronico. Se il dolore cronico è associato all’attivazione diretta dei nocicettori a causa di un danno tissutale è definito nocicettivo.
Il dolore cronico legato a disfunzioni del sistema nervoso centrale e/o periferico è invece definito neuropatico e spesso non è di facile individuazione.
In Italia, la malattia dolore comporta una spesa, tra costi diretti e indiretti, di 3,2 miliardi di euro, secondo i dati Istat resi disponibili a marzo 2017. Il costo del dolore in Europa rappresenta il 2,3 per cento del PIL. Negli Stati Uniti, invece, tali costi eguagliano la somma di quelli di terapia anticancro, vascolare e antivirale, arrivando a 600 milioni di dollari.
Vi sono numerosi dati in letteratura che dimostrano l’alta prevalenza di malati con problemi di dolore persistente che devono necessariamente trovare risposta al loro bisogno.
Il controllo e/o l’eliminazione del dolore è uno dei problemi per i quali vengono più spesso consultati i medici di famiglia (o medici di medicina generale), che occupano una posizione chiave nella fase diagnostica in quanto prendono in esame e guidano la gestione precoce del dolore, esplicando un ruolo cardine nella selezione dei pazienti (triaging) per specifici approcci terapeutici.2
A causa di una carenza diagnostica, spesso ci si ferma al trattamento del sintomo, che andrebbe invece inserito in un quadro di eziopatogenesi per attuare una corretta, quando possibile, terapia della patologia causale.
Una diagnosi di dolore neuropatico deve essere seguita da una strategia terapeutica mirata che includa trattamenti curativi specifici (se possibile) e farmacoterapia sintomatica. Trattamenti standard come FANS e paracetamolo non hanno un’efficacia provata nel dolore neuropatico, mentre altre classi di farmaci, come anticonvulsivanti e antidepressivi, hanno maggiori possibilità di essere efficaci nel dolore neuropatico più che nel dolore nocicettivo. Spesso non è possibile curare completamente la malattia sottostante o la lesione o intervenire sulle modificazioni neurologiche risultanti. I medici di medicina generale giocano pertanto un ruolo cruciale anche nell’aiutare i pazienti con dolore cronico a raggiungere una qualità di vita ottimale attraverso la minimizzazione del disagio e la massimizzazione della capacità funzionale. Nei casi più difficili possono essere necessari approcci multidisciplinari e terapie di riabilitazione dal dolore 3,4 o ci si può orientare verso una richiesta di consulenza specialistica.
Per effettuare la scelta terapeutica più appropriata ora bisogna capire se esiste una componente infiammatoria nel determinismo del processo doloroso. Si continua con l’esame obiettivo per valutare la struttura anatomica dove origina il dolore (Pain Generation). Si procederà a indagare la soglia algogena dei recettori periferici e dei neuroni spinali per capire se essa sia normale o sia ridotta.
Conclusioni
In conclusione, la scelta dell’impiego dei farmaci deve avvenire su solide basi razionali, dopo aver individuato, con l’esame obiettivo, come precedentemente descritto, se il dolore abbia come causa un processo infiammatorio o una componente neuropatica.
Vi sono tuttavia casi di difficile soluzione poiché ogni individuo richiede una personalizzazione del trattamento dovuta alle variazioni individuali, che nel caso degli oppioidi sono estremamente ampie.Non esiste, infatti, un soggetto con una farmacocinetica degli oppioidi uguale a un altro, e anche il fenomeno della tolleranza – e gli stessi effetti indesiderati – si possono manifestare in modo diverso. Qualora la terapia del dolore attuata non sia efficace, è indispensabile la consulenza del medico specialista algologo, essenziale per l’inquadramento diagnostico e una buona riuscita del progetto terapeutico del dolore.