L’amenorrea

L’amenorrea viene definita come una condizione di assenza del ciclo mestruale per una durata superiore ai 6 mesi…
Il ciclo mestruale regolare viene considerato dalle donne come segnale importante della propria salute e femminilità. In effetti, l’assenza del ciclo rappresenta una situazione, che viene vissuta spesso con ansia, soprattutto quando le sue cause non sono immediatamente comprensibili. Vediamo quindi quali situazioni, fisiologiche o patologiche, possono comportare una assenza del ciclo.

Nella fisiologia l’assenza del ciclo è regolare:

• In fase prepuberale. A volte, dopo il primo segnale del menarca possono passare alcuni mesi prima della comparsa di nuovo di cicli mestruali
• Se si è stabilita una gravidanza
• In fase post-menopausale. Per definire la menopausa con certezza è necessario che il ciclo non si sia verificato per almeno 12 mesi. E’ comune in fase perimenopausale avere degli sbalzi ormonali, con periodi di cicli più o meno regolari intervallati da fasi di amenorrea.

Tipologie di amenorrea

L’amenorrea viene distinta in primaria e secondaria.
Primaria significa che la donna non ha mai mestruato, secondaria che ha mestruato per un periodo più o meno lungo.

Cause dell’amenorrea

Le condizioni che comportano l’assenza del ciclo si possono suddividere in:

• Amenorrea ipotalamica: detta anche ipogonadismo ipogonadotropo, consiste nella ridotta secrezione di LH e FSH da parte dell’ipofisi, per riduzione del segnale che parte dall’ipotalamo.
  Fanno capo a questa classificazione situazioni di frequente riscontro clinico, quali amenorrea da dieta, amenorrea da stress, amenorrea dell’atleta (vedi minforma ciclo mestruale e dieta), e altre situazioni rare di riduzione della secrezione di GnRH a seguito di danno ipotalamico (pregressi traumi, radioterapia, tumori endocranici, emorragie) o per malattie genetiche rare (quali la sindrome di Kallman, caratterizzata da amenorrea e alterazione della percezione degli odori).
• Ipogonadismo ipergonadotropo: l’aumento delle gonadotropine avviene quando, non essendoci più follicoli nelle ovaie, manca il feedback negativo di soppressione ormonale. L’esaurimento del patrimonio follicolare, normale dopo i 50 anni, può avvenire anche in età più giovanile, configurando un quadro di menopausa precoce.
• Sindrome dell’ovaio policistico: è rara la mancanza del ciclo per diversi mesi, il quadro più comune è quello dell’oligomenorrea, con cicli oltre i 40 giorni (vedi ovaio policistico)
• Iperprolattinemia: l’aumento della prolattina può essere legato alla presenza di un microadenoma ipofisario, all’assunzione di farmaci (soprattutto antidepressivi e farmaci psicoattivi, ma anche contraccettivi ormonali e certi farmaci anti ulcera gastrica), allo stress. Può associarsi ad altre disfunzioni endocrine, quali la sindrome dell’ovaio policistico e l’ipotiroidismo.
  In molti casi è comunque idiopatico (ossia “da causa sconosciuta”). Clinicamente si associa a galattorrea (secrezione mammaria lattescente, che proviene da più orifizi), mastodinia (dolore e tensione mammaria), riduzione della libido ed in alcuni casi depressione.
• Un caso molto particolare di amenorrea secondaria è la sindrome di Asherman, in cui a seguito di traumi o infezioni dell’endometrio (causati da raschiamento, aborto, o più raramente da taglio cesareo), la mucosa endometriale non risponde alle normali modificazioni degli ormoni ovarici e viene sostituita da sinechie, che sono cicatrici che occludono la cavità endometriale stessa.

Amenorrea primaria

Di fronte ad una situazione di amenorrea primaria è bene indagare anche la struttura dell’apparato genitale.
Malformazioni utero vaginali che possono comportare l’assenza del ciclo sono:

• Imene imperforato
• Setto vaginale trasverso
• Atresia cervicale: l’utero non comunica con la vagina
• Atresia utero vaginale o sindrome di Rokitansky, la vagina è a fondo cieco, e l’utero è un abbozzo non funzionante
• Sindrome di Morris: cariotipo 46,XY con assenza di utero e vagina. E’ una condizione legata ad alterazione del recettore degli androgeni.

Nelle anomalie ostruttive, la presenza di endometrio funzionante determina la formazione di una raccolta ematica nell’utero o anche nella vagina (ematometra, ematocolpo), con dolori ciclici mensili, ma senza perdite ematiche esterne.
Nei casi in cui è documentata la normalità dell’apparato genitale, ma non si è verificata ancora la mestruazione e l’età supera i 15-16 anni, si può pensare ad un ritardo puberale, che spesso può essere su base costituzionale, ma può far parte anche di una delle situazioni ormonali descritte sopra, o di alcune malattie croniche (ad esempio talassemia major, insufficienza renale cronica, celiachia).

La diagnosi di amenorrea si basa sui seguenti esami

• Visita ginecologica, completa se possibile, nelle giovanissime solo osservazione dei genitali esterni e della pervietà imenale e valutazione dello stadio di sviluppo puberale secondo la classificazione di Tanner
• Ecografia pelvica transvaginale o transaddominale per la valutazione della struttura di utero ed ovaie
• Test di gravidanza
• Test al progestinico, o test all’estroprogestinico nella sindrome di Asherman.
• Dosaggi ormonali di base: FSH LH PRL ormoni tiroidei, altri approfondimenti sulla base del quadro clinico specifico (ad esempio ormoni androgeni nel caso di un sospetto di iperandrogenismo).

Sulla base dei risultati di questi esami, si possono valutare eventuali ed ulteriori accertamenti:

• RX mano e polso non dominante per valutazione della maturazione scheletrica, nel caso di sospetto ritardo puberale costituzionale
• Impedenziometria per valutazione della composizione corporea e consulenza dietologica nel caso di amenorrea da dieta o dell’atleta
• Consulenza genetica, cariotipo nel caso di ipogonadismo ipergonadotropo, ipogonadismo ipogonadotropo, e nell’agenesia utero-vaginale
• Risonanza magnetica pelvica: nel caso di sospetta malformazione genitale
• Risonanza magnetica cerebrale e valutazione del campo visivo: nel caso di iperprolattinemia con livelli di prolattina molto aumentati
• MOC: nel caso di menopausa precoce e nell’ipogonadismo ipogonadotropo (soprattutto nell’amenorrea da dieta) per la valutazione della densità minerale ossea
• Isteroscopia diagnostica: nella sindrome di Asherman

La terapia dipende dalle cause specifiche

• Nell’ipogonadismo ipogonadotropo e nell’ipogonadismo ipergonadotropo si effettua terapia ormonale sostitutiva con pillola estroprogestinica o con gli stessi preparati utilizzati nel trattamento dei sintomi della menopausa. La differenza tra queste situazioni consiste nel fatto che nell’ipogonadismo ipogonadotropo le ovaie presentano struttura follicolare normale, e possono essere stimolate tramite somministrazione di gonadotropine, al fine di ottenere una gravidanza. Nell’ipogonadismo ipergonadotropo, al contrario, l’assenza di follicoli ovarici fa sì che una gravidanza possa verificarsi con ovodonazione.
• L’amenorrea da dieta e dell’atleta si curano con consulenza nutrizionale, e nel primo caso con riabilitazione psicologica.
• L’amenorrea da stress regredisce nel giro di pochi mesi spontaneamente, con la rimozione dell’evento stressante.
• La sindrome dell’ovaio policistico si cura con terapia specifica.
• L’iperprolattinemia con farmaci ipoprolattinemizzanti.
• Il ritardo puberale costituzionale si risolve spontaneamente e non richiede cure specifiche
• La sindrome di Asherman si cura in isteroscopia operativa
• Le malformazioni genitali richiedono terapia di tipo chirurgica, che sarà semplice nel caso di imene imperforato o di setto vaginale trasverso, consistendo nell’incisione del tessuto in eccesso.
  Nell’agenesia utero-vaginale la terapia chirurgica, modernamente laparoscopica, consiste nella creazione di una neovagina per consentire i rapporti sessuali. E’ chiaro che in questo caso la funzione mestruale non può essere recuperata.
  Nei casi a cariotipo normale, il recupero di ovociti può essere utilizzato per avere figli tramite madre surrogata, metodica per legge vietata in Italia.